美国医疗支付混乱了40年,中国要如何逆转?

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[ 导读 ] 与传统的Medicare不同,私人MA计划具有灵活性,都不还也能为慢性病患者提供创新的护理协调和预防护理方案,以满足患者需求。这原因 改善健康请况,和减少不用说要的住院治疗。

【编者按】美国践行价值医疗已有近十年,但实际上是“一片混乱”,一方面,控费的效果不明显,我各自 面,也那末完善的评估机制。

本文发于DRG变量,作者三耳;

在理想请况下,有有2个运行良好的医疗服务系统应该在正确的时间和地点提供适当的医疗服务,共同对临床和财务结果负责。

1965年,林登·约翰逊总统在宣告影响广泛的老年和残障健康保险(Medicare)和医疗援助计划(Medicaid)新法案时,描绘了那末 一幅崇高的图景:在美国这片富饶的土地上,该系统将为那此不还也能帮助的人提供有效的医疗服务。

不幸的是,在也不的几年里,美国医疗保健的现实请况却与他的理想大不相同。不协调的交付系统提供分散的、高成本的医疗服务。结果总要最佳的,患者的需求那末得到满足。未支付的医疗费用是我各自 破产的主要原因 。

也不医疗保险支付系统的特性性严重不足,支出比较慢失控。医疗保险支出从1967年的离米 100亿美元(这是医疗保险第有有2个全部运营的年份)膨胀到1986年的768亿美元,膨胀了15倍多。到20世纪100年代中期,美国的医疗保健也不成为有有2个大产业。

保险公司Leavitt预测,在这40年的历程中,支付改革的步伐将在最后10至15年内加速。具体来说,并否是速率 和特性变化,将给依赖于按服务付费模式的行业老牌企业带来那末大的压力。

以价值为基础的医疗保健正在加速发展。向基于价值的医疗服务转变的主要催化剂是那此?1003年重新设计的医疗保险优势计划(Medicare Advantage)。

共享盈余和质量指标是医疗保险优势计划创新的核心,在使基于价值的医疗服务发挥作用方面,该计划非常具有前景。

20世纪100年代:医疗保险的原始严重不足

当约翰逊总统在1965年将医疗保险和医疗补助制度付诸实施时,它标志其实施美国国民健康保险的开始英文英语 。在Medicare保险制度下,美国老年人拥有医疗保险的比例从严重不足100%上升到1009年的96%。

尽管Medicare取得了成功,但为了确保立法通过,约翰逊总统做出了有有2个重大但有害的让步,并否是个让步产生了医疗保险的原始严重不足。

并否是个严重不足是:

1、基于活动的支付特性;

2、联邦政府不干预医疗决策。

第有有2个严重不足是同意基于医疗活动的支付。尽管亲戚亲戚亲戚朋友在讨论以价值为基础的改革,但按服务付费和由此产生的负面做法仍占主导地位。

第俩个严重不足是同意联邦政府不干预医疗决策。也不医生也能为医疗活动提供正当理由,那末医疗保险、医疗补助以及商业健康保险公司不还也能为那此治疗支付费用。

100年后,并否是人为的支付模式在医疗供需关系中造成了巨大扭曲。患者老要 接受不用说要的医疗检查、治疗和守护任务管理器。护理服务是分散、过于简化和不协调的,原因 结果不佳、成本更高和患者不满。

那此原始严重不足也使政府在预防、行为健康、慢性病管理和健康不利于方面的投资严重严重不足。最后原因 并否是极其昂贵的医疗系统,不还也不利于治标,而总要疾病的根本原因 ,得到的健康结果不用说理想。

目前的系统充其量不还也能通过其支付机制进行操纵。在最坏的请况下,它容忍了大规模的欺诈行为。也不,也不你你累似 医疗机构将利润置于患者之上,欺诈行为在其地处后也不才被发现的。

也不,在过去的五十年里,美国医疗保健费用飞涨的原因 ,很大程度上都不还也能追溯到最初的医疗保险立法中涵盖着的并否是个严重不足上。

20世纪100年代和90年代:注重控制成本

1、DRGs:支付改革的第一次尝试

随着医疗成本比一般通货膨胀率高出1%至3%,医疗保健开始英文英语 在国民经济和珍邦预算中地处那末大的比例。从1979年到1982年,医疗保险费用每年平均增长19%。

为了避免Medicare资不抵债,领导人在20世纪100年代初转向了另并否是报销系统:按疾病诊断相关分组(DRGs)进行前瞻性支付。

DRGs是并否是针对住院病人的特定计费代码,用于识别全国不同市场中特定治疗的价格。该模式起源于美国,1976年,美国耶鲁大科人学者成功研发出第一代DRGs系统。1983年,美国国会立法挑选基于诊断相关组的预付费制度(diagnosis related groups prospective payment systems, DRGs-PPS)。并规定使用DRG作为Medicare的支付模式,以控制医疗费用的过快增长。

这是联邦政府首次真正控制医疗成本。DRGs包括所有与住院病人住院相关的诊断测试和守护任务管理器,政府使用那此代码来挑选其在全国不同市场中为特定治疗支付的费用。医疗保险总要按照医院照顾住院病人的费用向医院支付费用,也不根据病人的DRG或诊断向医院支付固定金额。从阿司匹林到简化的外科手术,DRGs控制着每有有2个医疗单位的成本。

医疗保险官员希望并否是支付系统能鼓励医院不用说过度使用医疗资源。但实际上,并否是最好的法律妙招还严重不足。现实请况是,系统奖励的是做得更多,即数量,而总要最好、最离米 的护理过程,即价值。

基于代码的报销系统从Medicare和Medicaid扩展到私人支付者,并最终成为几乎所有医疗保健的默认支付系统随着医疗保险费用的快速增长,控费也不成为各支付方的重要目标。美国各州政府、商业健康保险企业、退伍兵事务局等支付方普遍开始英文英语 采用DRG支付模式。

DRG系统最初其实帮助降低了Medicare医院的成本。也不也不利益相关者调快就医学会 了如保通过优化编码系统来增加收益。亲戚亲戚亲戚朋友开始英文英语 做更多能得到更高补偿的事情,并确保每个项目都得到编码和收费。并否是基于代码的按服务付费的支付系统今天仍然很强大。

2、克林顿1993年的医疗保健计划

上世纪90年代初,亲戚亲戚亲戚朋友对医疗费用上涨的担忧继续加剧。在大力宣传医疗改革也不,比尔·克林顿总统着手制定一项全民医疗计划,并任命第一夫人希拉里·罗德姆·克林顿担任国家医疗改革特别工作组(Task Force on National Health Care reform)的负责人。

当时,亲戚亲戚亲戚朋友对美国的医疗体系感到不满,也不美国的医疗保险成本对中产阶级来说似乎那末难以承受。在此期间,超过3700万美国人全部那末医疗保险。

上世纪90年代,克林顿计划的核心内容是,让雇主通过竞争激烈但受到严格监管的健康维护组织(HMOs),为其所有员工提供医疗保险。然而,政治反对派阻止了该法案的通过。

改革计划遭到保守派、自由主义者和医疗保险行业的强烈反对。除此之外,民主党人并那末联合起来支持这位前总统的提议,也不提出了你你累似 我各自 的竞争计划。这进一步增加了该计划的实施难度。

反对派最终获胜。尽管在众议院和参议院都占多数,但民主党人还是无法达成一致意见。支持纽特?金里奇的共和党人和他的“与美国的契约”在1994年的中期选举中控制了参众两院。医疗改革将不得不等待时间下有有2个时机。

3、管理式医疗的兴衰

克林顿政府未能实施全国医疗改革也不,管理式医疗在20世纪90年代的美国比较慢扩张。通过医生把关和预授权机制,管理式医疗计划其实成功地遏制了医疗成本失控的局面,尤其是医院利用率,这是主要的支出来源。

此外,公众对服务质量的强烈抗议,不利于了管理式医疗标准的建立。

参与管理式医疗计划的员工比例从1984年的5%上升到1993年的100%。在私营部门扩大管理式医疗的共同,公共支付者也太大地采用并否是最好的法律妙招,次要原因 在于它引入了“灵活的”健康计划。1985年至1991年间,联邦医疗保险管理式医疗服务的注册人数老要 保持在100万左右,到1999年,并否是数字增加到了1000多万。

然而,最终,对必要医疗服务的拒绝和不给予补助,引起了公众的强烈抗议,你你累似 州颁布了建立管理式医疗标准的法律。

不管它的缺点是那此,管理式医疗其实成功地控制了成本。从1993年到1998年,医疗费用增长了31%,比过去40年的任啥也不期总要慢。当雇主放弃管理式医疗时,医疗费用飞涨,从1999年到2010年,医疗保健费用增长了102%。

100年至今:关注渠道、成本和质量

1、医疗保险药物扩张计划和平价医疗法案

1003年的Medicare处方药现代化法案为Medicare受益人增加了处方药福利,并提供了数十亿美元的补贴,允许私人计划与医疗保险竞争。

1003年,美国总统乔治·w·布什宣告了一项耗资1000亿美元的医疗保险处方药现代化法案。除了处方药福利,该法案还向保险公司和健康维护组织提供了数十亿美元的补贴,并迈出了允许私人计划与Medicare竞争的第一步。

仅仅几年也不,马萨诸塞州州长米特·罗姆尼的医疗保险改革法案在马萨诸塞州获得通过。该计划被称为罗姆尼医保(RomneyCare),为那此无法通过补贴支付医疗保险费用的人提供健康保险。罗姆尼医改方案仍然有效,也不在马萨诸塞州获得了广泛认可,它成为了平价医疗法案(ACA)的蓝图。

2010年,在不还也能民主党人支持的请况下,国会通过了《平价医疗法案》,开启了自医疗保险制度建立以来美国医疗体系最彻底的改革。《平价医疗法案》旨在通过建立有有2个标准化的福利包、定价参数和全部资格(即,不排除有既往病史的人),来大大增加获得负担得起的医疗保险的美国人数量。

自2013年以来,也不技术故障和网络中断影响了联邦Healthcare.gov网站,《平价医疗法案》的推出非常坎坷。尽管实施效果不佳,但根据该法案,医保计划的参保人数在第一年就超过了奥巴马政府设定的700万人的目标,并在也不几年继续扩大。

《平价医疗法案》增加了准入,一段时间内美国的医疗成本其实有所下降。你你累似 经济学家将医疗支出降低归因于1008年的经济衰退,而非奥巴马医改。医疗费用的增长速率 再次超过了通货膨胀的速率 ——2015年增长5.8%,达到3.2万亿美元。也不,在特朗普政府未能废除并取代《平价医疗法案》也不,具有里程碑意义的医改法案在可预见的未来仍然有效。

进入21世纪,控制医疗成本的努力基本上也不失败。尽管改革的目标是转向基于价值的支付模式,但按服务收费仍占主导地位,86%的医生仍报告称,亲戚亲戚亲戚朋友获得了传统的按服务收费或薪酬支付模式的补偿。

降低成本、提高质量和成果的风险从未那末之高,这原因 转向基于价值的支付模式是不可避免的。但实现并否是目标的唯一途径是思维的根本转变。

2、医疗保险优势计划:真正基于价值的战略模式

自上世纪70年代以来,老年人都不还也能挑选通过私人健康保险计划而总要通过传统的医疗保险计划获得医疗保险福利。它一开始英文英语 是为了让加入健康维护组织的病人也能留住亲戚亲戚亲戚朋友的医生。随着政策制定者开始英文英语 倾向于将管理式医疗作为控制医疗成本的并否是最好的法律妙招,私人医疗保险计划开始英文英语 兴起。

1003年,国会通过了《医疗保险现代化法案》(Medicare modern Act),该项目也也不被称为“医疗保险优势计划”(Medicare Advantage,MA)。法律不还也能求保险公司以额外支付或降低保费的形式与参保者分享那此支付带来的好处。

今天,Medicare Advantage通过其质量指标和奖金、以患者为中心的医疗之家计划以及你你累似 奖励价值而非数量的努力,正在加速向以价值为基础的医疗服务迈进。

2010年《平价医疗法案》法案的通过,使得支付政策再次地处了变化,随着时间的推移,联邦政府的支付逐渐减少到计划水平,使其更接近传统医疗保险计划下的平均医疗成本。它还根据质量评级向计划提供奖金。

自1004年以来,参加私人MA计划的受益人增加了两倍多,从5100万增至2016年的17100万。Medicare Advantage那末受欢迎的原因 是那此?你你累似 老年人发现,Medicare Advantage计划更好地满足了亲戚亲戚亲戚朋友对医保的需求和渴望。那此计划提供额外的福利,如视力、牙科和听力保险,以及自付最高限额。

与传统的Medicare不同,私人MA计划具有灵活性,都不还也能为慢性病患者提供创新的护理协调和预防护理方案,以满足患者需求。这原因 改善健康请况,和减少不用说要的住院治疗。

一项研究发现,与传统医疗保险项目的参保对照组相比,对一群患有多种并发症的MA成员进行密集的基于办公室的护理,减少了基于医院的护理。并否是利用率的变化为每100名参保者节省了100多万美元。此外,通过加强对那此Medicare Advantage注册者的办公室护理,死亡率降低了32.8%。

也不符合医疗条件的人口继续增长,到20100年将增加近100%,受益人数将超过1000万,也不不可避免地不还也能有效的以价值为基础的人口健康管理。在美国人看来,医疗机构将不还也能有有2个长期的商业战略来成功地管理亲戚亲戚亲戚朋友的医疗保险人口,而基于价值的Medicare Advantage战略都不还也能提供那末 的挑选。

一片混乱的价值医疗

总的来讲,从2010年开始英文英语 到现在,美国的价值医疗实际上现在是一片混乱。并否是混乱从两方面来讲:

一是控费的效果很不明显,美国现在最大的是ACO联合责任医疗组织。到目前为止,美国一共省的钱也否是100万美元,但美国Medicare整体的一年的医疗费用的预否是10000亿美元,也不只剩几千万美元句子,其实是杯水车薪。也不大力投资,最后只剩几千万美元,实际上是得不偿失的。

二是美国所谓的价值医疗,它所采用的价值质量指标有也不很混乱。到现在为止,美国Medicare还那末理清有有2个头绪,到底那此才是有有2个离米 的质量指标?实际上,美国也不的质量指标是控制医疗过程当中患者的感受等那此方面的表述,实际上应该更多地控制宏观的质量指标,比如健康预期寿命。健康预期寿命和医疗费用的提高联系起来,从宏观层厚来控制句子,效果会比控制成百上千的质量指标效果要好得多。

当前,我国也正在进行支付改革试点工作,尽管国情不同,亲戚亲戚亲戚朋友或都不还也能从美国医疗支付改革四十年的守护任务管理器中了解一二,增广见闻。

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